Nutriční a metabolická péče je nedílnou součástí podpůrné léčby v onkologii. Prognóza malnutričních pacientů je významně horší ve srovnání se skupinou nemocných bez podvýživy, což je známo již několik desetiletí (9). V průběhu protinádorové terapie je pacient vystaven celé řadě faktorů, které znemožňují adekvátní příjem stravy a/nebo naruší optimální asimilaci živin s následným uplatněním ve výstavbových či metabolických procesech organizmu. Nádorová onemocnění horních partií zažívacího traktu představují prototyp malignit, u kterých je obzvlášť patrný závažný důsledek malnutrice a jsme schopni definovat ve vztahu k výživě celou řadu konkrétních faktorů, které negativně interferují s protinádorovou léčbou.
Nádory jícnu a žaludku řadíme mezi tzv. „nutričně rizikové diagnózy“. Do těchto nádorů řadíme dále např. nádory hlavy a krku, nádory plic, pankreatu a další. Jako „nutričně rizikovou malignitu“ označujeme nádor, který povahou svého působení na organismus obzvlášť negativně ovlivňuje stav výživy. Jde o ovlivnění vstřebávání potravy a metabolizmu na několika úrovních. U nádorů horní části gastrointestinálního traktu (GIT) je častá primární malnutrice, kdy jsou dominujícím faktorem ztráty hmotnosti metabolické změny podmíněné mediátory kachektického procesu (prozánětlivá odpověď). Závažným faktorem je však rovněž nízký příjem živin, způsobený obtížnou dostupností pro zažívací trakt, což je u nádorů jícnu a žaludku evidentní. Mukozitida během protinádorové léčby situaci dále zhoršuje. Pacienti jsou tedy ohroženi i tzv. sekundární malnutricí.
U pacientů s nádory horních částí GIT je vhodné na prvním místě stanovit, je-li u pacienta přítomna malnutrice, anebo je v riziku jejího rozvoje. Nepostradatelným nástrojem je v této situaci nutriční screening, který stratifikuje pacienty dle míry rizika rozvoje malnutrice. Pro ambulantní praxi se v našich podmínkách nejvíce osvědčil dotazník Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii (PSNPO) při České onkologické společnosti (ČOS), který je navržen přímo pro použití v onkologických ambulancích. Dotazník je k dispozici na webových stránkách ČOS (10). Existuje i celá řada mezinárodně uznávaných screeningových nástrojů, určených pro hospitalizované i ambulantní pacienty, jejich výčet však není předmětem této kapitoly.
Z dat získaných u asi deseti tisíc ambulantních onkologických pacientů v letech 2011 a 2012 vyplynulo, že průměrný český onkologický pacient má 71,4 % riziko malnutrice (přičemž 28,2 % pacientů má střední až extrémní riziko podvýživy). Téměř 60 % pacientů během léčby nechtěně zhubne a čtvrtina má malý příjem stravy. Malnutričního pacienta nemusíme navíc „na první pohled“ poznat, protože průměrný „body mass index“ (BMI) těchto pacientů je 26,8, tedy v oblasti nadváhy. Proto je provedení screeningu jedinou možností, jak získat informaci o stavu výživy.
Nádorová kachexie se ztrátou svalové hmoty a bílkovin (sarkopenií) má už v iniciální fázi závažné důsledky. Je to zvýšené riziko selhání protinádorové léčby s nižší pravděpodobností dosažení remise, zvýšený výskyt komplikací, závažnější nežádoucí účinky onkologické léčby, pokles výkonnosti a zvýšená morbidita i mortalita (11). Deplece proteinů zapříčiňuje oslabení svalstva (vč. dechového s následným rozvojem bronchopneumonie), poruchy iontového hospodářství, poruchu transportu substancí závislých na bílkovinách, rozvíjí se acidóza a imunosuprese. Sarkopenie je spojena s horšími výsledky protinádorové terapie, adekvátní nutriční podpora naopak snižuje riziko komplikací v průběhu protinádorové terapie (12, 13).
Směrodatná tedy není jen samotná vyhublost, definovaná nízkým BMI, ale především údaj o dynamice v čase, tedy hubnutí za danou časovou jednotku (optimálně za poslední 3 měsíce) a posouzení příjmu stravy. A to kvantitativně i kvalitativně. Tedy nejen „kolik“ toho pacient sní, ale rovněž „co“ sní. Už v roce 1980 se zabýval panel expertů ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) otázkou, jaký je prognostický efekt váhového úbytku před zahájením chemoterapie u nemocných s různými typy malignit (14). Např. ve skupině pacientů s nádory tlustého střeva byl rozdíl celkového přežití mezi pacienty, kteří nehubli, ve srovnání s těmi, kteří zhubli do 5 % z původní hmotnosti, takřka dvojnásobný v neprospěch nemocných s váhovým úbytkem (46 vs. 26 týdnů). U nemocných s nádory žaludku byl rozdíl v celkovém přežití mezi těmi, u kterých byl popsán významný pokles hmotnosti, a pacienty bez váhového úbytku, více než tři měsíce. Zajímavým momentem uvedené studie je navíc to, že celkové přežití pacientů ve skupině s váhovým úbytkem nad 10 % nebylo kratší než u skupiny s váhovým úbytkem 5–10 %, ba dokonce pacienti přežívali déle.
Tato data jen podporují fakt, že již malá ztráta hmotnosti má závažné důsledky. Navíc může být tato skutečnost snadno přehlédnuta, uvědomíme-li si, že 5 % váhový úbytek je např. přítomen již u pacienta, který zhubnul z původních 80 kg na 76 kg. Přibývá však stále více prací, které neřeší pouhý numerický pokles hodnoty hmotnosti, ale zabývající se také podílem tkání zastoupených v organizmu (především tukové tkáně na úkor svalstva). Pro pacienty s malignitou je totiž příznačná právě ztráta svalové hmoty (sarkopenie). Ta se vyskytuje u pacientů na všech úrovních BMI, známe rovněž pojem „sarkopenická obezita“ (15). Stupeň sarkopenie může být hodnocen rovněž s využitím výpočetní tomografie (CT) v úrovni třetího bederního obratle, kdy je pomocí speciálního softwaru hodnocena plocha svalové tkáně, viscerální i podkožní tukové tkáně. Postup hodnocení stavu malnutrice pomocí posuzování úrovně sarkopenie pomocí CT je velmi pokrokový, vycházíme-li z faktu, že restagingová CT vyšetření jsou prováděna v pravidelných intervalech a vyšetření tedy pro pacienta není více zatěžující (16).
Dávky cytostatik jsou většinou kalkulovány podle tělesného povrchu, méně často pouze podle hmotnosti, nicméně metabolizmus svalové a tukové tkáně je odlišný, proto je sarkopenie spojena s větší toxicitou chemoterapie (17). Ztráta svalové hmoty je mnohdy také spojena s nádorovou progresí. V průběhu protinádorové léčby se může sarkopenie navíc dále prohlubovat, jak dokládá studie u nemocných s nádorem jícnu, kdy se po 3 cyklech neadjuvantní chemoterapie podíl pacientů se sarkopenií zvýšil o takřka 20 % (18).
Příčiny malnutrice během protinádorové léčby nádorů jícnu a žaludku jsou multifaktoriální a obecně rozlišujeme faktory v přímém vztahu s malignitou (míra obstrukce nádorem, porucha polykacího aktu, humorální působení, další negativní vlivy interferující s příjmem stravy, jako bolest nebo psychická alterace apod.) a faktory vyplývající z diagnosticko–terapeutického procesu (lačnění během vyšetřovacích procedur, nevolnost a emeze způsobená protinádorovou léčbou, mukozitida apod.).
Poté, co byl proveden vstupní nutriční screening, je vhodné položit si před zahájením protinádorové léčby (a v jejím průběhu) u pacientů s nádory jícnu a žaludku několik otázek ve vztahu k nutričnímu stavu:
- Ovlivňuje lokalita nádoru příjem stravy nebo pasáž gastrointestinálním traktem?
- Má onemocnění potenciál ovlivňovat negativně metabolizmus?
- Jsou přítomny symptomy interferující negativně s příjmem stravy?
- Je přítomno iatrogenní hladovění během diagnostiky a následné terapie?
- Je dobře vedena profylaxe nevolnosti a emeze?
- Je dobře léčena mukozitida?
Jestliže lokalita nádoru ovlivňuje příjem stravy, obecně je řešením provedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) profylakticky (např. u nádorů hlavy a krku), provedení spojkové operace k překlenutí obstrukce (nádory gastrointestinálního traktu, pankreatu), anebo časné založení protektivní stomie před zahájením radiochemoterapie (např. u nádorů kolorekta) (19). V případě nádorů jícnu a žaludku je provedení PEG problematické, ať už z důvodu rizik při manipulaci v blízkosti nádorové infiltrace, anebo nemožnosti provedení gastrostomie před plánovanou tubulizací žaludku v případě radikální ezofagektomie. Možností je založení perkutánní endoskopické jejunostomie (PEJ), u nádorů střední a dolní třetiny jícnu a nádorů gastroezofageální junkce pak rovněž zavedení stentu. Dočasně lze obstrukci překlenout zavedením sondy (NGS nebo NJS), dlouhodobá přítomnost sondy je však pro pacienta zatěžující.
Má-li zhoubné onemocnění potenciál ovlivňovat výrazně negativně metabolizmus hostitele (primární malnutrice), pouhá suplementace výživovými doplňky nemusí být dostatečná a řešením je snaha o zvrat syndromu kachexie/anorexie farmakologicky (20). V některých případech může pacient profitovat z užívání megestrolu, existují rovněž data o příznivém účinku nesteroidních antiflogistik. Apetit stimulují i některá antidepresiva (mirtazapin).
Pro dosažení adekvátního příjmu stravy je nutné rovněž léčit symptomy interferující negativně s jejím příjmem. Bolest, žízeň, dušnost a úzkost – silné symptomy, které svou intenzitou působení na pacienta staví pud sebezáchovy (udržením dobrého nutričního stavu) do pozadí. Řešením je adekvátní analgoterapie, dostatečná hydratace, komplexní terapie dušnosti a samozřejmě psychologická intervence včetně farmakoterapie anxiety.
Samostatným tématem je iatrogenní hladovění během diagnostiky a následné terapie. Je vždy nutné lačnění před laboratorními odběry nebo zobrazovacími vyšetřeními? Většina laboratorních krevních testů nevyžaduje lačnění pacienta, samozřejmě až na výjimky (hladina triacylglycerolů, glykemie, sedimentace apod.). Před laboratorním odběrem nemusí být pacient nezbytně nalačno. V některých situacích je samozřejmě lačnění krátkodobě nutné, je však třeba mít na mysli, že energetický příjem lze „dohnat během dne“, lze rovněž využít parenterální alimentaci.
Antiemetická profylaxe je významnou kapitolou podpůrné léčby nádorů jícnu a žaludku, která může výrazně interferovat s úspěchem nutriční intervence. Prevence je nezbytná jak při radioterapii, tak v průběhu chemoterapie. Pacient může mít správně vedenou profylaxi nevolnosti a zvracení, bez navazující nutriční podpory však nemusí být výsledný efekt uspokojivý. Stejně tak pacient, který má odborně vedenou suplementaci výživy, nebude profitovat v případě, že entiemetická prevence bude nedostatečná.
Komplexní strategie musí zahrnovat analýzu pravděpodobných komplikací, které bude protinádorová léčba přinášet. Správně uvažující lékař si je vědom nezbytnosti opatření, která je nutné splnit již před zahájením léčby a pravidelně vyhodnocuje průběh terapie. Jen tak se lze vyhnout rozvoji komplikací, jejichž zvrat už následně není možný.
Od roku 2010 působí Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) při České onkologické společnosti (ČOS), která aktuálně sdružuje odborníky různých odborností (onkologové, internisti pracující na onkologii, gastroenterologové, nutricionisté, nutriční terapeuti atd.). Na základě snah PSNPO byla získána relevantní data dokladující efektivitu časné nutriční intervence. Byl podán a následně schválen návrh na možnost preskripce sippingu onkologem, který je na podnět plátců péče podmíněn dokumentovaným nutričním rizikem (2–4 body dle dotazníku PSNPO), množstvím (600 kcal/den) a dobou (maximálně na 4 týdny). 10–14 dní nutriční péče často dostačuje pro pozitivní efekt podpory. Máme evidenci o efektu výživy na náklady (doba hospitalizace, pooperační komplikace) (21). Kalkulace nákladové efektivity nutriční intervence má navíc značná úskalí. Jednak nelze z etického hlediska provést studii, která by srovnávala pacienty s nutriční podporou a bez ní, především však náklady na terapii komplikací způsobených podvýživou jsou maskovány za onemocnění, která nejsou dávána do souvislosti s malnutricí (pneumonie, omezení pohyblivosti, srdeční selhání, opakované infekce, proleženiny, demence, nehojící se rány, trombembolická nemoc atd.).
Pacientovi může přípravky tekuté enterální výživy, tedy sipping, předepsat na omezenou dobu přímo ošetřující onkolog, bez omezení je možná preskripce cestou nutriční ambulance. Lékař–nutricionista rovněž vede nutriční intervenci v případě, že jsou podávány přípravky sondové enterální výživy. Zcela zásadní je dietní poradenství a informovanost pacienta a jeho rodiny o výživné stravě. V této roli je nezastupitelná role nutriční terapeutky, neboť správně vedená nutriční péče a správně podané rady pacientovi jsou stěžejní pro úspěch léčby.
Jelikož z praxe víme, že ochota k provádění opakovaného paušálního nutričního screeningu není stoprocentní a nutriční intervence není prováděna paušálně, byl podán některými autory návrh tzv. „klíčových bodů“ (22). Ty definují konkrétní období v průběhu komplexní protinádorové léčby, kdy je pacient vystaven zvýšeným nárokům a nutriční podpoře by měla být věnována zvýšená pozornost. Jde tedy o snahu zaměřit pozornost lékařů různých odborností na „stěžejní období“, kdy může nutriční podpora přinést zásadní benefit. Jde především o perioperační období (s důrazem na asi 2 týdny před operací), období s rozvojem první těžké mukozitidy, při obecné insuficienci enterálního příjmu a při přechodu do režimu „best supportive care“ – BSC, tedy symptomatické léčby. Nezřídka je totiž perorální nebo enterální nutrice jen formálním pokusem, u nějž z důvodů nízké compliance i tolerance tuší lékař i pacient předem, že nebude efektivní. V poslední době proto přibývá indikací pro doplňkovou parenterální výživu (DPV).
Koncepce tzv. doplňkové parenterální výživy v průběhu onkologické léčby opouští klasickou sekvenci přechodu od perorálního příjmu přes přípravky enterální výživy k parenterální intervenci. Naopak kombinuje různé přístupové cesty právě v rizikových obdobích. Vychází z omezené použitelnosti GIT (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance EV), s ohledem na nižší dávky živin, malé nároky na kompletnost i na aplikační čas je zatížena menším rizikem komplikací a především je možná domácí aplikace (agentury domácí péče po zaškolení). Samozřejmě je nutné zajištění centrálního permanentního žilního vstupu, je možné použít tunelizovanou centrální kanylu (nejčastěji Broviacův katetr), intravenózní port anebo periferně implantovanou centrální kanylu (tzv. PICC). Především u nádorů jícnu je PICC čím dál více využívána, neboť s ohledem na podávání kontinuálního cytostatického režimu s 5– fluorouracilem je centrální vstup nezbytný. Po radikálním onkochirurgickém výkonu bez nutnosti adjuvance je vstup odstraněn, naopak v případě změny léčebné strategie může být použit k dokončení systémové terapie v paliativním záměru (23).
Nutriční tým, realizující nutriční intervenci v návaznosti na rutinní nutriční screening, by měl fungovat v každém zdravotnickém zařízení, zabývající se protinádorovou léčbou. Bez adekvátní nutriční intervence nejsme schopni dosáhnout skutečně komplexní protinádorové strategie. Nutriční podpora není v tomto smyslu „podávání drahého jídla“, ale forma terapie optimalizující metabolické funkce a umožňující dosažení efektivní protinádorové léčby. Udržet stávající stav výživy je navíc mnohem snadnější než odborně, časově i ekonomicky náročná terapie malnutrice, která je v některých případech až nemožná.