Adenokarcinom duodena
Z adenokarcinomů tenkého střeva se jich 45 až 55 % nachází v duodenu. Z toho 45 % v oblasti D3 a D4, 40 % v D2 a 15 % v D1 (20). Hlavními známkami duodenálního tumoru v klasickém dvojkontrastním RTG obraze je nález prstenčité infiltrace či nepravidelných ulcerací a defektů, setření a zesílení mukózy, nepravidelné polypoidní defekty v náplni, které zúžují lumen, dilatace orálnějších oddílů duodena a žaludku a zejména rigidita duodenální stěny. Někdy bývá přítomna hyperperistaltika žaludku a abnormální rozšíření pylorického kanálu (21).
V CT a MR obraze se může adenokarcinom duodena manifestovat prstenčitým zúžením lumen s navalitými okraji, drobným exofytem či ulcerativní lézí. Obvykle je postižen jen krátký segment (obr. 4A, B). Postupné zúžování lumen vede k částečné či kompletní obstrukci. Měkkotkáňová masa obvykle vykazuje nehomogenní denzity resp. intenzity, s mírným heterogenním postkontrastním sycením. Drobné polypózní léze mohou způsobovat intususcepci. Kromě případného prorůstání tumoru do okolních struktur CT i MR zobrazí také lymfatické uzliny, nicméně nádorovou invazí postižené uzliny, které nejsou zvětšené, působí diagnostické potíže. Extraluminální infiltrace se projevuje „zamlžením“ přilehlého tuku v CT obraze a hyperintenzitou zevní kontury stěny a přilehlého tuku v T2 vážených obrazech se saturací signálu tuku (22). Pomocí CT a MR lze hodnotit rovněž vzdálenou diseminaci.
Karcinom Vaterské papily
Pomocí zobrazovacích metod diagnostikujeme přímé a nepřímé známky tohoto nádoru. Patří sem měkká, spíše nodulární masa a nepravidelné zesílení stěny duodena v oblasti Vaterské papily. Nepřímé známky jsou dilatace žlučových cest, pankreatického vývodu či obou sledovatelná až k Vaterské papile.
V ultrazvukovém obraze je patrná v oblasti Vaterské papily měkká, hypoechogenní masa u 27 % nemocných. Častěji ale zobrazíme nepřímé známky této nemoci, a to až v 93 % případech. V MDCT obraze zachytíme měkkou masu v oblasti papily u 30 až 85 % pacientů, nepřímé známky jsou patrné až u 95 % nemocných. MRCP a MR umožňuje zobrazit přímé známky ve 24 % a nepřímé u 93 % nemocných. Pro staging není transabdominální ultrasonografie vhodná metoda, můžeme ale především při použití kontrastní ultrasonografie diagnostikovat případné metastázy v játrech. Stejně tak CT a MR je vhodné především pro N a M staging. Samotná MRCP sekvence pak nemá pro staging žádný význam.
Gastrointestinální stromální tumor (GIST)
Radiologické známky GIST tumorů se liší dle jejich lokalizace, a protože většina těchto nádorů vychází z muscularis propria, nejčastěji rostou exofyticky a dominantní část tumoru se nachází vně od postiženého orgánu. Někdy se mohou projevovat i na prostém RTG snímku jako nespecifický měkkotkáňový stín roztlačující okolní struktury, vzácně mohou být detekovatelné kalcifikace v tumoru. U pacientů, kteří přicházejí se známkami obstrukce, může být patrná dilatace nad překážkou.
Tyto tumory mohou být náhodně detekovány i při transabdominální ultrasonografii, ale u pacientů s příznaky bolesti většinou nalézáme tumory příliš objemné na to, aby mohl být přesně identifikován orgán, ze kterého pocházejí.
Na dvojkontrastním RTG vyšetření se projevují jako intraluminální či častěji submukózní masa, typicky hladkých kontur, s intaktním slizničním povrchem, s výjimkou drobných fokálních ulcerací, které mohou být přítomné. Řada GIST tumorů roste zevně od serózy, tyto tumory působí roztlačení přilehlých struktur. Vzácně se objevuje kavitace či fistula komunikující se střevním lumen.
Intraluminální, murální a extraserózní komponenty GIST tumorů jsou dobře zobrazitelné na CT, kde mohou vytvářet intramurální měkkotkáňovou masu či intraluminální polyp. U primárně extraserózně uložených tumorů nemusí být jejich duodenální origo evidentní. Postkontrastně se typicky dobře sytí, obvykle s drobnými okrsky sníženého sycení představujícími hemoragii, nekrózu či cystickou komponentu, méně často se sytí zcela homogenně. Někdy může být přítomno šíření do přilehlého mezenteria či do vzdálenějších segmentů tenkého střeva, colon, močového měchýře, ureteru, cév či břišní stěny. Pacienti s maligním GIST mohou mít přítomny metastázy v játrech, omentu, peritoneu.
V MR obraze je vzhled duodenálních GIST tumorů velmi podobný těm žaludečním, intenzita signálu je velmi variabilní v závislosti na stupni hemoragie či nekrózy. Sycení KL ve viabilních oblastech tumoru pomůže odlišit okrsky nekróz (23). MR a CT hrají důležitou roli rovněž v hodnocení odpovědi na léčbu.
Lymfom duodena
Lymfom je nejčastější malignitou tenkého střeva a v současné době stoupá jeho incidence např. v souvislosti s hyperaktivací B lymfocytů u HIV pozitivních pacientů či v souvislosti s dlouhotrvající celiakií. Popisován je výskyt primárního non-Hodgkinského lymfomu (B-lymfomu i T-lymfomu), Burkittova lymfomu, MALT lymfomu a vzácně i Hodgkinova lymfomu. Lymfom tenkého střeva představuje okolo 20 až 30 % všech primárních gastrointestinálních lymfomů, nejčastěji bývá postiženo terminální ileum, duodenum je postiženo méně často.
Při klasickém vyšetření s baryovou suspenzí vidíme difuzní nebo fokální submukózní uzlíky, jednu či více polypoidních expanzí, masivně zesílené řasy, někdy difuzní či segmentární ulcerativní či infiltrativní změny. Tumor často postihuje relativně dlouhý segment, někdy se objevují ulcerace a perforace do přilehlého mezenteria, ústící ve vytvoření přilehlého, obvykle sterilního abscesu. Někdy lze pozorovat aneuryzmatickou dilataci lumen díky nahrazení muscularis propria a destrukci autonomních nervových pletení lymfomem. I když nález může být velmi rozsáhlý, obstrukce je vzácná, neboť tumor obvykle nevyvolává desmoplastickou reakci.
Při transabdominální ultrasonografii lze nalézt hypoechogenní, většinou cirkumferenciální zesílení stěny, vzácně uzlovitý hypoechogenní tumor. Lze rovněž zobrazit aneuryzmatickou dilataci lumen, případně intususcepci (24).
V CT obraze se lymfom může prezentovat dlouhou měkkou infiltrující lézí spojenou se špatně diferencovatelnou zesílenou střevní stěnou s vymizením řas, s nebo bez aneuryzmatické dilatace lumen, případně větší uzlovitou intraluminální formací, či menším polypem vedoucím k intususcepci, eventuálně objemnou nádorovou masou šířící se do přilehlých struktur. Nejčastěji vidíme relativně dlouhé segmentární výraznější zesílení stěny postupně přecházející do zdravé tkáně. Stěna může být výrazně zesílená, s ulceracemi, nekrózami či fistulacemi do přilehlých střevních kliček. Často bývá přítomna objemná svodná lymfadenopatie (25).
MR obraz je obdobný, nacházíme nepravidelně zesílené slizniční řasy, nepravidelnou submukózní infiltraci, prstenčitou konstriktivní lézi, exofyticky rostoucí tumor, mezenteriální masu, mezenteriální nebo i retroperitoneální lymfadenopatii. Tumory mají obvykle homogenní střední intenzitu signálu v T1 vážených obrazech. V T2 vážených obrazech jsou intenzity signálu většinou nehomogenně zvýšené. Postkontrastně vykazují nádory mírné postkontrastní sycení. Submukózní infiltrace může být ohraničena mezi výrazně se sytící vrstvou mukózy a nízce intenzní svalovou vrstvou (26).
Karcinoid duodena
Duodenální karcinoid je vzácný, představuje 2 až 3 % všech gastrointestinálních neuroendokrinních tumorů. V 62 % případů jde o gastrin-cell tumory, třetina z nich jsou funkční, gastrin produkující tumory, které vyvolávají klinicky manifestní Zollinger-Ellisonův syndrom a mohou být vícečetné. Somatostatin produkující tumory představují 21 % karcinoidů duodena, objevují se výlučně v okolí Vaterovy papily a často způsobují obstrukci žlučovodu či pankreatického vývodu. Existuje silná spojitost mezi těmito karcinoidy a neurofibromatózou 1. typu. Klasický karcinoid z enterochromafinních buněk produkující serotonin je v duodenu velmi vzácný, stejně jako karcinoid produkující kalcitonin, cholecystokinin, vazoaktivní intestinální polypeptid, bombesin, pankreatický polypeptid či více hormonů.
V zobrazovací diagnostice se 52 % duodenálních karcinoidů manifestuje jako intraluminální polypoidní masa a 39 % vytváří intramurální expanzi. Při dvojkontrastním RTG vyšetření můžeme nalézt dobře ohraničenou, oválnou intraluminální polypoidní masu nebo intramurální expanzi, která může obsahovat fokální ulceraci.
V CT obraze během bifázického či trifázického postkontrastního vyšetření vykazují tyto tumory výrazné arteriální sycení obvykle spojené s vymýváním KL v pozdní fázi. Tato arteriální hypervaskularizace tumoru v periampulární lokalizaci může být důležitým rozpoznávacím znakem karcinoidů ve srovnání s adenomy a adenokarcinomy, které se typicky v arteriální fázi výrazněji nesytí. V MR obraze je nález obdobný, nacházíme uzel či fokální zesílení stěny, rovněž dominuje výrazné arteriální sycení na postkontrastním T1 váženém vyšetření se saturací signálu tuku, vzhledem k nižšímu geometrickému rozlišení MR může být zobrazení drobných lézí problematické (27).
Metastázy
Metastázy tenkého střeva jsou častější než primární tumory. Duodenální metastázy jsou nejčastěji lokalizovány periampulárně a v bulbu. Častou manifestací je krvácení a anémie. Nejčastěji do tenkého střeva metastázuje melanom, následují tumory plic, karcinom děložního čípku, renální karcinom, karcinom štítné žlázy. U imunokompromitovaných pacientů nejčastěji do tenkého střeva metastázuje Kaposiho sarkom.
Sekundárně může být duodenum postiženo v rámci peritoneální diseminace, přímým prorůstáním intraabdominálních tumorů a hematogenním i lymfogenním rozsevem (28).
Při dvojkontrastním RTG vyšetření mohou být patrné jako procesy působící zesílení a nepravidelnosti řas, zúžení lumen (obr. 5A, B), prstenčitou konstrikci a obstrukci, mohou být přítomny i plyn obsahující abscesové dutiny (29).
A 
B
Obrázek 5A, B – Dvojkontrastní RTG vyšetření v hypotonii u pacientky se sekundární stenózou orální části sestupné kličky duodena při infiltraci přerůstajícím adenokarcinomem hlavy pankreatu
U postižení duodena při intraperitoneálním rozsevu může CT zobrazit rozsah metastatického postižení a také pomoci identifikovat primární tumor. V CT obraze podněcují maligní buňky fibrotickou reakci, metastázy proto vedou k zesílení střevní stěny, infiltrují případně intraperitoneální tuk, což vidíme jako pruhovité denzity v okolí, často jsou přítomny mnohočetně na serózách, v mezenteriu a omentu. Někdy vytvářejí velkou mezenteriální expanzi. Hematogenní metastázy maligního melanomu vytvářejí hladkou oválnou či polypoidní lézi, která může způsobovat intermitentní intususcepci, nemusí působit kompletní obstrukci, případně nalézáme terčovitou lézi s centrální ulcerací.
Plicní metastázy mohou být solitární či mnohočetné, ploché či polypózní, často bývají ulcerované. Karcinom prsu obvykle vytváří submukózní infiltraci. Metastatický renální karcinom může vést nejen k lokální invazi, ale také k intususcepci. Drobné hematogenní metastázy mohou být lépe zobrazeny klasickým dvojkontrastním RTG vyšetřením. Metastatické postižení šířící se přímou lokální invazí u tumorů pankreatu, žlučových cest či kolorektálního nádoru je relativně časté. V těchto případech může být obtížné odlišit primum. Postižení duodena může být spojeno s dilatací pankreatického či společného žlučového vývodu (25). V nativním MR obraze mají obvykle duodenální metastázy podobnou intenzitu signálu jako stěna tenkého střeva. Většinou vykazují heterogenní sycení postkontrastně, výraznější než okolní střevní stěna. Lokální šíření tumoru je nejlépe patrné na postkontrastních T1 vážených obrazech se saturací signálu tuku (30, 31).